Fracturas,
luxaciones, esguinces y deslizamientos epifisarios y mano en pediatría.
Fracturas.
Rasgos anatómicos
de algunos huesos en niños: Concepto de diáfisis, metáfisis,
fisis (cartílago de crecimiento) y epífisis.
Composición del hueso: matriz ósea (malla de
colágeno donde se deposita los cristales óseos para formar hueso compacto o traveculas)
y los osteocitos, que no son más que osteoblastos “atrapados” en la matriz. Los
osteoblastos derivan de las células osteoprogenitoras de los puntos o centros
de osificación, son ricos en enzimas que mineralizan la matriz con carbonatos y
fosfatos cálcicos (cristales de hidroxiapatita).
La
osificación se inicia a las 6-7 semanas de vida embrionaria y finaliza hacia
los 30 años de edad. Pero el proceso de formación, remodelación, reciclado, resorción
y reconstrucción ósea se realiza continuamente durante toda la vida del
individuo. Los viejos no mueren con los mismos carbonatos ni fosfatos cálcicos
de su infancia: los orinan, y peor cuando hubo un desbalance negativo llamado osteoporosis
(predominio de la resorción sobre la formación)!
Estos componentes le dan al hueso una gran
resistencia a la compresión y tensión, pero poca a la torsión y cizallamiento.
En conclusión, el hueso es una entidad viva,
no un trozo de madera, constituido por cristales, células vivas, conductos,
vasos sanguíneos “nutricios” y terminaciones nerviosas.
Definición
de fractura: Lesión traumática del tejido óseo o
cartilaginoso, caracterizado por la interrupción en la continuidad del tejido.
Fracturas
Podemos definir las fracturas como la interrupción
de la continuidad ósea o cartilaginosa a consecuencia de un traumatismo
mecánico.
Al suceder una fractura se produce una pérdida de la
continuidad y de la función de soporte. La discontinuidad provoca ruptura
vascular y la llegada de agentes químicos que facilitan la inflamación.
Desde el punto de vista anatomofisiológico una vez
que se produce una fractura ósea se inicia un proceso de curación que
transcurre por tres fases.
• Fase de inflamación: la ruptura de vasos
sanguíneos provoca la extravasación de sangre con formación de un hematoma que
supone el primer paso para la reparación de la fractura.
• Fase de reparación: los extremos del hueso
fracturado se necrosan y reabsorben, formándose unas células pluripotenciales
que ocupan esos espacios y que dan lugar al callo de fractura (fibroso,
cartílago y hueso inmaduro). Este callo se va modificando con el proceso de la
reparación.
Al avanzar la mineralización se va formando un
callo duro que contiene hueso inmaduro. A mayor rigidez del callo mayor
contenido mineral. Cuando la estabilidad es suficiente hablamos de
consolidación clínica.
• Fase de remodelación: paso de hueso
inmaduro a laminar. El hueso presenta una micro estructura irregular,
posteriormente las trabéculas se irán disponiendo de acuerdo a la carga
mecánica que demanda la conducta del paciente.
Consolidación
En función del tipo de tratamiento y estabilidad de
las fracturas podemos distinguir dos tipos de consolidación:
• Consolidación directa, primaria o cortical:
tiene lugar en reducciones anatómicas y estables. Se produce por el paso de
vasos perforantes en las zonas de contacto y aposición osteoblástica de hueso
nuevo en las zonas de no contacto. No participa tejido cartilaginoso ni callo
de fractura. La
manipulación externa o la cirugía guían este proceso.
• Consolidación indirecta o secundaria: se
produce en fracturas menos estables, no estabilizadas quirúrgicamente (o con
fijación flexible) o con movilidad interfragmentaria. Se citan cinco etapas.
– Formación del hematoma:
primer signo visible que tiene lugar.
– Inflamación y angiogénesis:
la inflamación comienza pronto tras la fractura y dura hasta que se inicia la
formación ósea o cartilaginosa (1-7 días después de la fractura). Inicialmente
se forma un hematoma y se produce un exudado inflamatorio a partir de los vasos
dañados. Empieza a observarse necrosis ósea cerca de los extremos óseos. La
vasodilatación de los vasos y la hiperemia en los tejidos blandos circundantes
promueven la formación de elementos angiogénicos y capilares en el hematoma,
suponiendo un gran estímulo para la proliferación celular. Durante este periodo
inflamatorio intervienen celularmente neutrófilos polimorfonucleares, macrófagos
y más adelante fibroblastos. En el hematoma se observan fibrina, fibras
reticulares y colágenas. Dicho hematoma va siendo sustituido por tejido de
granulación. Los osteoclastos en este ambiente reabsorben el hueso necrótico de
los extremos óseos.
– Formación del callo de
fractura: el dolor y la inflamación disminuyen y el callo blando se forma,
generalmente en el momento en que los fragmentos óseos ya no presentan
movilidad libre, aproximadamente tres semanas después de la fractura. Al final
de este estadio la estabilidad conseguida es suficiente para prevenir el
acortamiento, si bien todavía puede tener lugar angulación de la fractura. El
callo blando se caracteriza por el aumento de la vascularización y el aumento
de capilares y celularidad en el lugar de la fractura. La nueva formación ósea
comienza a nivel subperióstico, apareciendo condroblastos en el callo entre los
fragmentos óseos.
– Osificación del callo de
fractura: la formación del callo duro comienza cuando los extremos óseos
están unidos permanentemente por callo blando y dura hasta que los fragmentos
están unidos firmemente por hueso nuevo (3-4 meses). El callo blando se
convierte en un tejido rígido calcificado a través de la osificación encondral
y la formación ósea intramembranosa.
La proliferación ósea del callo
comienza en áreas alejadas de la fractura que no están sometidas a gran carga
mecánica y progresa lentamente hacia la fractura.
–
Remodelación: comienza una vez
que ha tenido lugar la unión sólida de la fractura. Este proceso puede durar
desde unos meses hasta varios años cuando el hueso retorna a su morfología
original, incluyendo la restauración del canal medular.
Epidemiologia: Las fracturas más frecuentes en la infancia son las
denominadas en rama o tallo verde, debido a que el periostio de los niños es más
resistente y elástico, evitando la fractura completa o limitando el
desplazamiento de los fragmentos.
En los recién nacidos, las lesiones de la diáfisis
humeral y clavicular durante el parto son las más frecuentes.
En
niños, se suceden con mayor frecuencia en los miembros superiores, con
predominancia del tercio distal del antebrazo: 1er lugar el cubito y
2ndo lugar el radio. 3er lugar: las de mano. Le siguen
las del codo.
Las más frecuentes en miembros inferiores son:
Tibia y peroné, diáfisis femoral y pie.
Las fracturas de pelvis son poco comunes por
la gran elasticidad del cartílago, los huesos y sus ligamentos.
El ambiente donde ocurren con mayor frecuencia
es en el hogar, seguido de la vía publica, áreas recreativas y la escuela.
Según un estudio en el Hospital de Valencia,
España, las causas de fracturas en menores de 15 años se pueden distribuir
según su frecuencia y edad como sigue:
Maltrato infantil
y complic. Obstétricas: 15 entre 1-4 años
Caída casual. Accidentes
domésticos: 66 entre 5-8 años
Colegio aire
libre: 35 entre 9-10 años
Deporte: 38 entre 11-12 años
Trafico: 50 hasta 14 años.
Consideraciones
generales: Las fracturas y fracturas-luxaciones, más que
la rotura de ligamentos y luxaciones complicadas, son las más habituales en la
infancia. Esta tendencia se invierte de manera gradual en la medida que el niño
se acerca a la adolescencia.
A diferencia del hueso adulto, el del infante
es menos calcáreo, más elástico, y rico en canalículos haverianos. Por tanto,
sus propiedades biomecánicas son diferentes. Además de lo descrito para el
periostio, los tejidos blandos son fuertes y ayudan a mantener la reducción. En
ocasiones se interpone entre la fractura e impide la reducción.
Clasificación
de las fracturas:
Según: 1.- Localización anatómica:
epifisarias, metafisarias, diafisarias y fisarias.
2.-
Numero de fragmentos: dos, tres fragmentos, segmentarias, multisegmentarias o
conminuta.
3.-
Integridad cortical: deformidad plástica, abombamiento, o torus, rama verde o completas.
4.-
Desplazamiento de los fragmentos: no desplazada, desplazada, cabalgada, rotada
o angulada
5.-
Trazo de fractura: Transversal, oblicua, helicoidal.
7.- Alteración
preexistente: fracturas secundarias a un proceso patológico del hueso.
8.- Contacto
con el ambiente: cerradas, abiertas o expuestas.
Factores
que afectan la reparación de la fractura:
Edad y energía del trauma: cuanto menor, más
rápida la reparación y consolidación.
Nutrición y superficie de contacto: cuanto mayor,
mejor.
Localización: cuanto más cerca a la placa de
crecimiento, mejor.
Diagnostico
de Fractura:
-Antecedente
traumático
- Dolor
-Deformidad
- Limitación funcional
- Crepitación ósea (evitar provocarla pues
puede lesionar vasos o nervios)
- Rayos X
Dolor: localizable e intenso; se alivia con la inmovilización
de la zona y articulaciones vecinas. Puede acompañarse de hipersensibilidad en
las zonas adyacentes parestesia y disestesia.
Deformidad
y limitación funcional: se puede apreciar un
aumento del volumen de la zona adolorida, con deformidad, aumento de la
temperatura, presencia de lesiones dérmicas con sangrado, cambios de
coloración, limitación funcional, alteración de la circulación o sensibilidad
nerviosa distal a la zona lesionada.
Cada fractura tiene sus signos particulares,
por ejemplo, clavícula: hombro caído; radio o cubito: mano en tenedor;
fracturas supercondileas del humero: perdida del triangulo de Tillaux; fémur:
acortamiento y rotación externa; etc.
Rayos X: las
proyecciones antero posteriores y laterales proporcionan información adecuada. En
caso de duda o poca experiencia con radiografías de niños, realizar
proyecciones oblicuas o radiografías comparativas de zonas anatómicas simétricas.
Las lesiones del cartílago articular o de
crecimiento no aparecen por lo general en las radiografías simples, por lo que
ameritan estudios especializados como tomografía o resonancia magnética.
Diagnostico
diferencial:
No confundir en las radiografías los
cartílagos de crecimiento con fracturas o fisuras, sobre todo en fracturas de codo o de la
articulación radiocarpal.
En clavícula, diferenciarlas de la
seudoartrosis congénita (frecuente en el tercio medio y lado derecho), costilla
cervical o la disostosis cleidocraneal.
En cadera, con el deslizamiento epifisario
femoral proximal, que es frecuente en pacientes obesos con hipogonadismo.
De rotula, descartar la rotula bipartita. De
tuberosidad anterior de tibia, con la osteocondritis. En la diáfisis de la
tibia, con la seudoartrosis congénita.
Signos
de alarma:
-
Dolor refractario a los
analgésicos.
-
Ausencia de llenado
capilar.
-
Analgesia.
-
Edema excesivo.
-
Cianosis o palidez distal.
Tratamiento:
Básico:
Estado general del paciente
Priorización de las lesiones, vasculares y
nerviosas primero.
Inmovilización provisional de las
articulaciones proximales y distales a la zona lesionada.
Traslado para tratamiento especializado
Conservador: cuando la fractura es estable y no
complicada, basta solo con la inmovilización de la articulación proximal y
distal, y reposo.
Quirúrgico: Cuando la fractura es
inestable, complicada y que requiera algún material de osteosíntesis (clavos,
tornillos, placas).
Complicaciones:
-Inherentes a la lesión: Infección
en fracturas expuestas.
Lesión vascular o nerviosa
Riesgo de seudoartrosis por pérdida ósea
o multifragmentacion.
Alteración del crecimiento óseo,
artrosis, deformidades angulares.
-Inherentes
al tratamiento: Compresión por el vendaje o yeso
Infección postquirúrgica
Riesgo anestésico
Reacciones iatrogénicas: sea a los
analgésicos, a los antibióticos, a la antitetánica, al mismo yeso, etc., etc.
Pronóstico: En niños son de buen pronostico, excepto cuando la
lesión afecta los cartílagos de crecimiento o las secuelas dejadas por lesiones
neurovasculares. Es importante informarlo a los padres o representantes.
Evolución: En caso de fracturas expuestas o tratadas
quirúrgicamente, recibir antibióticos para microorganismos grampositivos,
gramnegativos y anaeróbicos.
En caso de solo requerir inmovilización o
reducción por maniobras externas, hacer seguimiento periódico por 4-6 semanas,
con radiografías de control a la 3era o 4ta semana.
En caso de reconstrucciones o implantes: a
juicio del cirujano.
Fracturas
específicas de la infancia:
- Fracturas en
rodete, toro o caña de bambú.
- Fracturas en
tallo verde.
- Incurvación plástica diafisaria.
Fractura en rodete o caña de bambú
Fractura que
recibe este nombre por recordar el aspecto que forma el relieve de la cortical
ósea en el foco de fractura.
Sus localizaciones frecuentes son
las metáfisis, más concretamente la unión metáfiso-diafisaria. Son más
frecuentes a nivel del tercio distal del radio y la porción proximal del húmero
y, con menos frecuencia, húmero proximal, fémur distal y tibia proximal.
Su mecanismo de producción es por
una compresión axial sobre el hueso, produciéndose una
impactación del hueso que condiciona se produzca una protusión circunferencial
a dicho nivel, colapsando el hueso en la unión del tejido
esponjoso con el cortical, que es mecánicamente más débil y de
ahí le viene el nombre a la fractura.
La clínica únicamente ocasionará dolor,
impotencia funcional y signos locales ligeros sobre la región metafisaria
afecta.
No existirá
deformidad ostensible, puesto que no hay desplazamiento entre los fragmentos.
La exploración
radiográfica mostrará la típica deformidad en una o ambas corticales, en forma
de rodete y una banda de hueso más denso y escleroso que recorre toda la
metáfisis.
Radiografía antero posterior de muñeca en un adolescente que muestra los
hallazgos característicos de la fractura en rodete o caña de bambú, con la
prominencia de la cortical y una línea densa por aplastamiento trabecular en la
unión metafisodiafisaria.
El tratamiento es muy simple y
únicamente requiere inmovilización del miembro afectado durante 2 a 3 semanas,
puesto que al no existir desplazamiento, tampoco se requieren maniobras de
reducción.
Fractura en tallo verde
Denominación que
recibe por el aspecto que adquiere el trazo de fractura, que es similar al
producido cuando intentamos romper un tallo verde provocando una inflexión del
mismo desde sus extremos.
Su localización son siempre huesos
diafisarios finos y con corticales delgadas, tales como son el radio, cúbito y
clavícula.
En esta última
localización, puede observarse como lesión obstétrica.
El mecanismo de producción es una
inflexión de un hueso diafisario fino y su localización suele ser
el antebrazo o la clavícula.
La clínica es muy llamativa
provocando deformidades grotescas en el miembro afectado. La exploración
radiográfica mostrará la intensa deformidad angular y, a nivel del trazo de
fractura, una cortical que está deformada pero íntegra.
A: Aspecto clínico de la
intensa deformidad producida
por una
fractura en tallo verde, con
angulación ventral de ambos huesos del antebrazo.
B: Radiografía del mismo caso
mostrando la fractura de ambos huesos y cómo las corticales óseas de la
concavidad permanecen íntegras con deformidad plástica.
El tratamiento consiste en
completar el trazo de fractura; ya que, si no se hiciera, la deformidad se
reproduciría a pesar de la inmovilización. Para ello, basta, bajo anestesia
general, angular los fragmentos a nivel del foco de fractura hasta notar el
crujido que indica este hecho.
Luego se
inmovilizaría el miembro durante 4-6 semanas en un vendaje enyesado.
Incurvación plástica diafisaria
Fractura descrita
por Barton en 1821. Se trata de una deformidad que aparece en un hueso
diafisario sin presentar trazo alguno de fractura visible. Son las menos
frecuentes de este grupo.
Se localiza en huesos diafisarios
finos con corticales delgadas y su mecanismo
de producción corresponde a una causa que obra con baja energía llegando
a provocar la deformidad plástica del hueso sin llegar éste, al punto de
rotura. Sería un mecanismo previo al tallo verde.
En ocasiones, el
mecanismo traumático tiene mayor energía y fractura un hueso largo, tibia o
radio, agotándose la misma y provocando la deformidad plástica del hueso que le
acompaña en el miembro lesionado, peroné y cúbito.
El tratamiento suele ser expectante, pero
varía según la deformidad existente y, cuando desde el punto de vista cosmético
es inaceptable, debe corregirse la deformidad mediante maniobras de reducción
bajo anestesia general, puesto que estas deformidades, al no existir
despegamientos periósticos, no remodelan la angulación existente.
Luxaciones:
Definiciones:
Lesión
cápsulo-ligamentosa con pérdida permanente del contacto de las superficies
articulares, que puede ser total (luxación) o parcial (subluxación). En semiología clínica, el término se conoce como abartrosis.
Son
poco frecuentes en niños. Pueden relacionarse con fracturas o deslizamientos
epifisiarios, que se pueden acompañar de lesiones o desgarros de la capsula
sinovial y de ligamentos periarticulares.
Manifestaciones clínicas: Dolor intenso con incapacidad
funcional y deformidad articular, algunas veces con la presencia de equimosis y
edema.
Diagnostico: Estudio radiológico antero
posterior y lateral. Es una emergencia que amerita inmovilización inmediata y
temporal.
Tratamiento: Amerita manipulación
externa y reducción de las superficies articulares, acompañada de una inmovilización
de al menos seis semanas. Luxaciones complicadas necesitan intervención
quirúrgica.
Las luxaciones más
frecuentes son:
1.- Fractura-luxación de
Monteggia, caracterizada por fractura proximal del cubito y luxación de la
cabeza del radio.
2.- Luxación del codo,
frecuente en niños. Puede ser única o acompañada de fractura de la cabeza del
radio o del epicondilo medial.
3.- Luxación de la cabeza
del radio, poco frecuente e mayores de 10 años.
4.- Subluxación de la
cabeza del radio (codo de niñera); muy frecuente en menores de 5 años. Se
origina por tracción y pronación.
5.- Luxación de la cadera,
más frecuente que la fractura. Puede vincularse con fractura del acetábulo del fémur
acompañada de lesión del nervio ciático en el 20% de los casos.
Esguinces
Elongación anormal del
complejo capsuloligamentario de una articulación, sin llegar a la luxación.
Frecuentes en adolescente más que en niños.
Manifestaciones clínicas:
Dolor, hipersensibilidad en zonas de partes blandas periarticulares, limitación
funcional y edema. Al estudio radiográfico no es evidente la lesión.
Tratamiento: Inmovilización
por 4-6 semanas.
Epifisiolistesis traumáticas (deslizamientos
epifisiarias)
Definición: Lesión del cartílago de
crecimiento consecutiva a la aplicación de una fuerza de torsión, cizallante o
compresiva, que afecta principalmente a la capa de células hipertróficas.
Su prevalencia es de un
6-30% en menores de 12 años, con una frecuencia 2: 1 en los varones. La zona de
mayor incidencia es la región distal del radio, seguida de las falanges y
región distal de la tibia.
Clasificación: (Según Salter y Harris)
Tipo I: separación
completa de la epífisis de la metafisis.
Tipo II: La más frecuente
(75%). La separación de la epífisis presenta un fragmento de metafisis (Signo
de Thurson-Holland)
Tipo III: La separación de
la epifisis afecta la superficie articular.
Tipo VI: Afecta la
epífisis, metafisis y la superficie articular.
Tipo V: Ocurre con compresión
axil.
Tratamiento:
Las lesiones de tipo I y
II evolucionan favorablemente con solo manipulación externa seguida de
inmovilización con yeso.
Las lesiones III y IV por
afectar la superficie articular requieren tratamiento quirúrgico con reducción anatómica
y el uso de clavillos delgados.
Las lesiones de tipo V es
grave y frecuentemente evoluciona hacia el cierre prematuro de la fisis con
deformidad angular.
Heridas y traumatismo de mano.
Las lesiones de mano y
dedos en niños son muy preocupantes por los efectos a posteriori. En el momento del examen inicial se debe observar el
color de la piel de palma y dorso para evaluar la circulación, posiciones
anormales, movimientos activos y pasivos, fuerza para cerrar el puño o apretar,
hacer la pinza de los otros dedos con el pulgar y ejecutar funciones simples,
tomando en cuenta que la inflamación, el edema y sobre todo el dolor pueden
provocar limitación funcional.
Exploración tendinosa:
La posición de la mano nos
dará pistas sobre la perdida de la integridad musculotendinosa, la mano en posición
relajada adopta una posición de cascada con una flexión progresiva de los dedos
desde el índice al meñique debido al tono muscular normal. Si un dedo se sale
de esta cascada fisiológica nos sugiere que existe una pérdida de esta
integridad. Igual vale para la extensión de la muñeca.
Si el paciente está en
condiciones de colaborar, se le pide que realice movimientos activos, desde la flexión
interfalangica distal (flexores superficiales) a la proximal (flexor común
profundo).
La exploración de los
tendones extensores debe realizarse con cuidado, ya que la presencia de las
uniones intertendinosas en el dorso de la mano pueden ocultar secciones
proximales.
Lesiones óseas:
En caso de duda, realizar
estudio radiográfico.
Tendones flexores de los dedos:
Estadísticamente, los
elementos que causan más lesiones en los dedos de los niños son las caídas con
botellas o vasos de cristal. Algunas de estas heridas, aunque parezcan
“ingenuas”, pueden provocar lesiones importantes en profundidad de tendones,
nervios, venas o arterias, que provocaran incapacidad importante en la función
de la mano.
Cuando la herida es
sencilla y no presenta repercusiones funcionales, el tratamiento de urgencia
debe enfocarse en inhibir la hemorragia, limpiar la herida, proporcionar
analgésicos, antibióticos, vacuna antitetánica y algunas veces tranquilizantes.
Cuando la herida es
compleja con alteración funcional, además del tratamiento de urgencia señalado,
el paciente debe ser enviado al especialista para su tratamiento definitivo.
Heridas más frecuentes:
Laceraciones:
Si el tendón presenta una laceración igual
o mayor de 50%, se trata como una sección completa y se envía al
especialista. Si es menor al 50%, se repara la vaina del flexor y se inmoviliza
la mano por 6-8 semanas.
Roturas: Poco frecuente en niños. Es más
frecuente la rotura de los flexores y con frecuencia pasa inadvertida. La
rotura traumática sucede más frecuente en la inserción del tendón, y más que
presentar alguna pérdida de la función, se observa una masa en la palma de la
mano. La mayor incidencia se presenta en los flexores profundos.
Deformidad angular de unos 15° en una fractura de cúbito y radio en un
niño de 9 años de edad.
Radiografía de antebrazo que muestra fractura completa del radio e
intensa deformidad plástica del cúbito con gran incurvación de vértice
posterior.
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